30.06.2010 | Recht

Dokumentationspflichten auf dem Weg in die papierlose Praxis

von RA Eva M. Hohnstedt, Hannover

Nach wie vor sind im Praxisalltag strenge Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten zu beachten (lesen Sie dazu auch Ausgabe 7/2009 von „Praxisteam professionell“). Dieses Erfordernis ist eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Sie ist vor allem dem therapeutischen Interesse des Patienten sowie der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung geschuldet und erstreckt sich auf Umstände, die für Diagnose und Therapie medizinisch erforderlich sind. Bei der elektronischen Dokumentation sind besondere Vorgaben zu beachten.

Die elektronische Dokumentation

Neben der klassischen papiergebundenen Dokumentation bestehen heute neue Möglichkeiten der elektronischen Dokumentation von Behandlungen. Inzwischen werden in vielen Praxen Patientenakten elektronisch geführt. Der Vorteil gegenüber den traditionellen Karteikarten besteht darin, dass Abläufe effizienter gestaltet werden können, die Wartezeiten für die Patienten verringert und optimalerweise wertvolle Zeit für eine bessere Beratung gewonnen werden kann. Auch das Verlustrisiko der oftmals sensiblen Daten wird minimiert.

Berufsrechtlich ist die digitale Archivierung von Patientendaten zulässig. Nach § 10 Abs. 5 (Muster-)Berufsordnung Ärzte (MBO) ist zu beachten, dass elektronische Aufzeichnungen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen bedürfen, um zu verhindern, dass die Daten verändert, vernichtet oder unrechtmäßig verwendet werden.

Der elektronische Weg ist einfach und umweltschonend, doch nur bei Einhaltung von strengen Sicherheits- und Schutzmaßnahmen zu empfehlen. Wenn elektronisch dokumentiert wird, sollte daher zur Sicherheit nur mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz gearbeitet werden. Bei Verwendung einer qualifizierten elektronischen Signatur sind inhaltliche Änderungen im Nachhinein nicht mehr möglich, ohne diese zu zerstören. Der Gesetzgeber hat die qualifizierte elektronische Signatur bereits im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) aufgenommen und bestimmt, dass diese die Schriftform ersetzen kann.

Weiterhin wird ein elektronisches Dokument mit Signatur nach § 371a Zivilprozessordnung (ZPO) als rechtmäßiges Beweismittel angesehen, was in Arzthaftungsprozessen höchst relevant ist. Der Beweiswert kann teilweise noch erhöht werden, wenn der Name der Mitarbeiterin, die Signaturen von einem Patienten einholt, festgehalten wird. Im Fall eines Rechtsstreits kann sie als Zeugin auftreten.

Beachten Sie: Die Dokumentation von Behandlungsmaßnahmen kann stichwortartig erfolgen - Details sind wichtig, wenn anderenfalls die Behandlung nicht verständlich ist. Der Bundesgerichtshof führt dazu aus, dass die Dokumentation therapeutischen Zwecken diene und Inhalt und Umfang sich nicht danach richten, wie am besten Beweise für einen späteren Arzthaftungsprozess zu sichern sind (Urteil vom 24.1.1989, Az: VI ZR 170/88). Letztlich richtet sich der Umfang nach dem der jeweiligen Behandlung im Einzelfall.

Die Arzthaftung

Für den Fall eines Arzthaftungsprozesses spielt die Dokumentation eine ausschlaggebende Rolle. Grundsätzlich obliegt es dem Patienten, einen Behandlungsfehler (auch hinsichtlich einer unterlassenen Aufklärung) zu beweisen.

Wenn aber Behandlungsabläufe oder die -aufklärung lückenhaft dokumentiert sind und die Sachverhaltsaufklärung dadurch erschwert wird, führt dies zu einer Beweiserleichterung für den Patienten. Die fehlende oder unzureichende ärztliche Dokumentation kann zur Vermutung führen, dass die nicht dokumentierte Maßnahme vom Arzt auch nicht getroffen wurde. Dies wiederum hat eine Umkehr der Beweislast zur Folge, das heißt, jetzt muss der Arzt beweisen, dass ein Versäumnis nicht zu einem Schaden beigetragen hat. In diesem Zusammenhang ist noch einmal darauf hinzuweisen, dass eine zeitnahe und vollständige Papierdokumentation einen sehr hohen Beweiswert hat, der mit der Sorgfältigkeit steigt.

Die Aufbewahrungsfristen

Vorsicht bei den Aufbewahrungsfristen! Grundsätzlich sind ärztliche Aufzeichnungen nach Abschluss einer Behandlung für die Dauer von zehn Jahren aufzubewahren. Für Haftungsfälle ist die Verjährung ausschlaggebend. Die regelmäßige Verjährung zivilrechtlicher Ansprüche beträgt drei Jahre. Schadenersatzansprüche, die auf der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit beruhen, verjähren jedoch erst in dreißig Jahren! Daher empfiehlt sich aus Gründen der Beweissicherung eine ebenso lange Aufbewahrung maßgeblicher Dokumente.